Болезнь бехтерева на рентгенограмме шейного отдела позвоночника

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

Определение

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) – хроническое воспалительное заболевание, первично поражающее, позвоночник, проявляющееся воспалительными изменениями мелких суставов в позвоночнике (дугоотросчатых или фасеточных суставов), что происходит в результате спонтанной агрессии собственного иммунитета. Большую роль в развитии болезни Бехтерева имеет наследственная семейная предрасположенность, маркёром которой считается антиген гистосовместимости HLA-В27. Заболевание развивается в возрасте 20-30 лет, у мужчин в 5 раз чаще. Заболевание впервые описано русским неврологом М.В. Бехтеревым.

Характерно симметричное двустороннее поражение суставов и мест прикрепления связок с едва различимыми эрозиями и формированием новой костной ткани (остеит) с преимущественным вовлечением осевого скелета и крупных суставов. Эрозивные повреждения в позвоночнике в месте дископозвонкового соединения называют повреждениями Андерссона или, когда они располагаются по переднему краю, римскими повреждениями.

Эпидемиология

Среди заболевших преобладают мужчины с соотношением от 4:1 до 10:1. В три раза чаще возникает среди негров, чем среди белых.

Локализация

Симметричное поражение синовиальных и фиброзно-хрящевых суставов и мест прикрепления связок и сухожилий. Типичная локализация изменений:

• крестцово-подвздошный сустав,
• поясничный отдел позвоночника,
• грудной отдел позвоночника,
• шейный отдел позвоночника (позднее),
• места прикреплений сухожилий к костям таза («вискеризация»),
• лобковый симфиз,
• тазобедренные суставы,
• плечевые суставы,
• грудино-ключичные суставы.

Рентгенографические признаки

Двустороннее и симметричное поражение крестцово-подвздошных суставов — отличительный признак болезни. Поражаются обе части – синовиальная и связочная, но для поражения подвздошной кости типичен более тяжелый характер. Эрозивные изменения прогрессируют от утраты четкости границ сустава до поверхностных эрозий, изнашивания субхондральной кости и расширения сустава.

Стадии сакроилеита (рентгеновские проявления по Kellgren):

Пролиферативные костные изменения прогрессируют от очагового склероза субхондральной кости до неравномерных костных мостиков и в конечном счете полного анкилоза. В позвоночнике синдесмофиты (тонкие вертикальные оссификаты наружных волокон фиброзного кольца) соединяют передний и боковой углы, приводя в конечном итоге к формированию бамбукового позвоночника и выпрямлению (придание квадратной формы) передних краев позвонков, что имеет диагностическое значение.

• усиленный склероз углов тел позвонков (признак«отполированного угла»),
• баллонообразную форму межпозвонковых дисков (двояковыпуклая форма диска вторично к остеопорозу),
• признак «кинжала» (оссификация межостистой связки, что приводит к появлению центрального линейного затемнения на снимке во фронтальной проекции),
• признак «следа тележки» (три вертикальных линии на рентгенограмме во фронтальной проекции, соответствующие оссификациям межостистых связок и апофизарных суставов).

Характерно двустороннее и симметричное поражение тазобедренного сустава с концентрическим сужением суставного пространства и формированием остеофитов. В плечевом суставе характерно диффузное сужение суставной полости и эрозивные изменения, преобладающие по верхнебоковой поверхности головки плечевой кости, прогрессирующие в этой части до полного разрушения (признак «топора»).

Клинические проявления

Клинически заболевание начинается со слабовыраженной боли в спине и скованности в возрасте 15-35 лет. Антиген гистосовместимости HLA-B27 положителен у 96%. В ранних стадиях заболевания появляется болевой синдром в области спины, при этом боли усиливаются ночью и ослабевают после разминки и при активных движениях. По мере прогрессирования заболевания отмечается распространение болевого синдрома на весь позвоночник и большее ограничение движения.

Осложнения анкилоза позвоночника

Типичное осложнение – переломы, типично проходящие через разрушенный диск. Из-за их нестабильности данные переломы сопровождаются крайне высокой частотой осложнений и летальностью, особенно в шейной области. Поражение кисти и запястья возникает у 30% пациентов, но редко бывает преобладающим признаком болезни.

Дифференциальная диагностика

Рентгенографические признаки при данной локализации сходны с псориатической артропатией.

МРТ и КТ

В результате воспалительного процесса повреждается суставной хрящ этих суставов и межпозвонковые диски, которые в дальнейшем прорастают соединительной тканью, накапливают кальций, обызвествляются и окостеневают, полностью обездвиживаясь.

Позвоночный столб становится ригидным и неподвижным, формирую картину «бамбуковой палки». Но это, как правило, выявляется уже в поздней стадии заболевания.

В ранней диагностике заболевания ведущая роль принадлежит МРТ крестцово-подвздошных сочленений и пояснично-крестцового отдела позвоночника (в основном с использованием режима STIR).

Процесс в основном имеет восходящее распространение, манифестируя сакроилеитом – то есть воспалением в области сустава между крестцов и подвздошной костью. В дальнейшем при развитии заболевания эти суставы полностью срастаются, формируя костный монолит.

Лечение

В виду отсутствия возможности полного излечения вся терапия направлена на снятие воспаления и болевого синдрома. Для лечения используются:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): диклофенак, индометацин
• глюкокортикоиды: преднизолон
• иммунодепрессанты: метатрексат, сульфасалазин

В последнее время широко применяются препараты направленного действия, которые являются блокаторами ФНО-α. Они получили название «биологические средства». Эти препараты эффективно препятствуют развитию воспалительного процесса, не затрагивая другие защитные процессы в организме.

Как определить болезнь Бехтерева: рентгенологические признаки, лабораторная диагностика и расшифровка анализов

Болезнь Бехтерева – довольно редкое заболевание, поражающее в основном молодых мужчин. По статистике она встречается у 0,3% людей, при этом 9 из 10 пациентов – юноши от 15 до 30 лет. У женщин тоже встречается, но ее диагностика затруднена из-за редкости этой патологии. Заболевание связывают с аутоиммунными процессами, гормональным фоном, генетической предрасположенностью и травмами спины.

Первичный осмотр и сбор анамнеза врачом

Диагностика болезни Бехтерева начинается с выяснения обстоятельств болезни. Чаще всего пациенты обращаются к врачу с жалобами на боли и ограничение подвижности в спине. Характерные особенности боли – возникает по ночам, усиливается утром. Снять симптомы помогают физические упражнения и горячий душ. Особенно сильно страдает поясница – в ней боль выражена наиболее сильно.

Обычные боли в пояснице не заставят пациента заподозрить у себя анкилозирующий спондилоартрит, диагностика основывается на более поздних симптомах. Это распространение боли вверх по позвоночнику – она захватывает грудной, а после – шейный отдел. Пациенту сложно выпрямиться, это вызывает боль.

С течением болезни спина больного приобретает характерный вид – патологический кифоз, охватывающий весь позвоночник. Этот горб – самый характерный внешний маркер болезни Бехтерева. На поздних стадиях болезни пациент не может занять другое положение – его позвонки срастаются в результате воспалительного процесса.

Существует множество дополнительных симптомов, которые учитываются в диагностике болезни Бехтерева у мужчин, но не являются определяющими. Это поражения суставов за пределами позвоночника, воспалительные процессы в мягких тканях, боли в мышцах. Они называются летучими симптомами – носят нестабильный характер, легко возникают и исчезают.

Неврологический статус пациента страдает только на поздних стадиях. На ранних этапах патологические процессы не затрагивают спинномозговые нервы. Пациент может жаловаться на боли в спине, ягодицах (признак сакроилеита), ногах. При этом двигательная активность и чувствительность не нарушаются.

Во время обострений возможно развитие перемежающейся хромоты, нарушение походки. На поздних стадиях из-за кифоза страдает равновесие и походка пациента.

Лабораторные методы

Сдача анализов помогает выявить аутоиммунную природу и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями позвоночника. Данные лабораторных методов дополняют рентгенографическую картину.

Что покажет анализ крови на болезнь Бехтерева:

• высокая СОЭ – один из ранних признаков, связана с воспалением;
• лейкоциты в пределах нормы или ненамного повышены;
• С-реактивный белок – явный признак острого воспаления или обострения хронического.

Расшифровка общего анализа крови указывает на признаки воспаления, но не дает специфической картины. Биохимический анализ крови подтверждает наличие воспаления, но не дает новой информации.

Специфическая диагностика болезни Бехтерева по составу крови – определение антигена HLA-B27. Это иммунный белок, который характерен только для пациентов с данной патологией.

Тем не менее, тест может давать ошибки – антиген иногда выявляют у здоровых людей. Это не значит, что лабораторные методы диагностики неэффективны. Они являются важным дополнением к осмотру и инструментальным исследованиям, но не дают основания ставить диагноз.

Инструментальная диагностика заболевания

Рентген при заболеваниях позвоночника – первое обследование, которое должен пройти пациент. При болезни Бехтерева он становится информативен не сразу – на ранних стадиях пациент будет жаловаться на боли в спине, но рентгенограмма не покажет никаких изменений. Снимки в двух проекциях помогут исключить травмы и другие болезни спины.

Более информативно болезнь Бехтерева определяется на КТ. В отличие от простой рентгенограммы, компьютерная томография показывает не две, а множество проекций, что помогает увидеть изменения в суставах, незаметные на простых снимках. Еще более эффективный метод – СКТ.

Признаки болезни Бехтерева на рентгене:

• изменение контуров позвонков и межпозвонковых дисков (неспецифический признак);
• сужение суставной щели (неспецифический признак);
• остеофиты (неспецифический признак);
• костные мостики – соединения позвонков, сращения суставов;
• неоартрозы – появление новых суставов там, где их раньше не было;
• симптом бамбуковой палки – большие участки сросшихся между собой позвонков, которые потеряли способность сгибаться;
• при поражении крестцово-подвздошного сустава (сакроилеите) – широкая суставная щель, эрозии костных краев.

Эти признаки неспецифичны, поэтому рентгенодиагностика – не единственный метод. Рентгенологическая картина становится информативной примерно через 2 года после начала болезни, до этого диагноз ставится по сочетанию жалоб, лабораторных и других инструментальных методов диагностики.

МРТ при болезни Бехтерева выявляет поражения мягких тканей – мышц, связок и суставов. В отличие от рентгенологических методов наиболее эффективна на ранних стадиях болезни. Метод позволяет увидеть воспалительные изменения в суставах позвоночника, которые предшествуют анкилозу. МРТ обязательно включается в диагностический алгоритм, когда есть подозрения на болезнь, но нет рентгенологических признаков. Тем не менее, картина по этому исследованию сходна с рядом других заболеваний позвоночника.

Ультразвуковая диагностика при болезни Бехтерева малоэффективна. Ее назначают при поражении шейного отдела, чтобы выявить нарушения кровотока в артериях, идущих к головному мозгу. Также метод необходим в спорных случаях, чтобы исключить другие патологии.

Дифференциальная диагностика

Главная трудность постановки диагноза – неспецифичность каждого из симптомов и методов диагностики по отдельности. Главные «конкуренты» заболевания – остеохондроз и остеоартроз. Имеется сходство жалоб и анамнеза, рентгенологической картины, особенностей МРТ. Диагноз ставится всегда по совокупности признаков.

На ранних этапах характерное сочетание симптомов – жалобы на боли в спине, отсутствие внятной рентгенологической картины и признаки воспаления в анализе крови. При дегенеративных болезнях позвоночника анализы крови не покажут каких-либо серьезных изменений, а на рентгенограмме будут четко видны признаки разрушения хрящевой ткани.

Для уточнения диагноза назначают МРТ, чтобы выявить признаки воспаления в суставах позвоночника. Их наличие отличает болезнь Бехтерева от ревматоидного артрита (при этом заболевании поражаются суставы кистей и стоп, но крайне редко – позвоночник). Вне обострения МРТ может не дать достаточной информации.

На более поздних стадиях ключевым признаком становится постоянная сутулость и боль при попытке выпрямиться. Изменения на рентгенограмме при болезни Бехтерева схожи с остеоартрозом и реже – остеохондрозом. Главными отличиями являются изменения в крови, обширность поражения позвоночника, большое количество неоартрозов.

Основной признак, который вызывает подозрения у врачей – пол и возраст. Если с жалобами на боли в спине обращается молодой мужчина, будет целесообразным исключить болезнь Бехтерева. Этот факт удобен для своевременной диагностики у большинства пациентов, но следует помнить, что патологии подвержены не только юноши, но и зрелые мужчины, а также женщины.

Болезнь Бехтерева начинается незаметно, с незначительных болей, которым большинство пациентов не придает значения. Успешно маскируясь под другие болезни, патология развивается, полностью лишая пациента гибкости спины. Заболевание можно замедлить, но не полностью вылечить – в этом общая черта всех патологий позвоночника.

Как определить болезнь Бехтерева: рентгенологические признаки, лабораторная диагностика и расшифровка анализов

Болезнь Бехтерева – довольно редкое заболевание, поражающее в основном молодых мужчин. По статистике она встречается у 0,3% людей, при этом 9 из 10 пациентов – юноши от 15 до 30 лет. У женщин тоже встречается, но ее диагностика затруднена из-за редкости этой патологии. Заболевание связывают с аутоиммунными процессами, гормональным фоном, генетической предрасположенностью и травмами спины.

Первичный осмотр и сбор анамнеза врачом

Диагностика болезни Бехтерева начинается с выяснения обстоятельств болезни. Чаще всего пациенты обращаются к врачу с жалобами на боли и ограничение подвижности в спине. Характерные особенности боли – возникает по ночам, усиливается утром. Снять симптомы помогают физические упражнения и горячий душ. Особенно сильно страдает поясница – в ней боль выражена наиболее сильно.

Обычные боли в пояснице не заставят пациента заподозрить у себя анкилозирующий спондилоартрит, диагностика основывается на более поздних симптомах. Это распространение боли вверх по позвоночнику – она захватывает грудной, а после – шейный отдел. Пациенту сложно выпрямиться, это вызывает боль.

С течением болезни спина больного приобретает характерный вид – патологический кифоз, охватывающий весь позвоночник. Этот горб – самый характерный внешний маркер болезни Бехтерева. На поздних стадиях болезни пациент не может занять другое положение – его позвонки срастаются в результате воспалительного процесса.

Существует множество дополнительных симптомов, которые учитываются в диагностике болезни Бехтерева у мужчин, но не являются определяющими. Это поражения суставов за пределами позвоночника, воспалительные процессы в мягких тканях, боли в мышцах. Они называются летучими симптомами – носят нестабильный характер, легко возникают и исчезают.

Неврологический статус пациента страдает только на поздних стадиях. На ранних этапах патологические процессы не затрагивают спинномозговые нервы. Пациент может жаловаться на боли в спине, ягодицах (признак сакроилеита), ногах. При этом двигательная активность и чувствительность не нарушаются.

Во время обострений возможно развитие перемежающейся хромоты, нарушение походки. На поздних стадиях из-за кифоза страдает равновесие и походка пациента.

Лабораторные методы

Сдача анализов помогает выявить аутоиммунную природу и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями позвоночника. Данные лабораторных методов дополняют рентгенографическую картину.

Что покажет анализ крови на болезнь Бехтерева:

• высокая СОЭ – один из ранних признаков, связана с воспалением;
• лейкоциты в пределах нормы или ненамного повышены;
• С-реактивный белок – явный признак острого воспаления или обострения хронического.

Расшифровка общего анализа крови указывает на признаки воспаления, но не дает специфической картины. Биохимический анализ крови подтверждает наличие воспаления, но не дает новой информации.

Специфическая диагностика болезни Бехтерева по составу крови – определение антигена HLA-B27. Это иммунный белок, который характерен только для пациентов с данной патологией.

Тем не менее, тест может давать ошибки – антиген иногда выявляют у здоровых людей. Это не значит, что лабораторные методы диагностики неэффективны. Они являются важным дополнением к осмотру и инструментальным исследованиям, но не дают основания ставить диагноз.

Инструментальная диагностика заболевания

Рентген при заболеваниях позвоночника – первое обследование, которое должен пройти пациент. При болезни Бехтерева он становится информативен не сразу – на ранних стадиях пациент будет жаловаться на боли в спине, но рентгенограмма не покажет никаких изменений. Снимки в двух проекциях помогут исключить травмы и другие болезни спины.

Более информативно болезнь Бехтерева определяется на КТ. В отличие от простой рентгенограммы, компьютерная томография показывает не две, а множество проекций, что помогает увидеть изменения в суставах, незаметные на простых снимках. Еще более эффективный метод – СКТ.

Признаки болезни Бехтерева на рентгене:

• изменение контуров позвонков и межпозвонковых дисков (неспецифический признак);
• сужение суставной щели (неспецифический признак);
• остеофиты (неспецифический признак);
• костные мостики – соединения позвонков, сращения суставов;
• неоартрозы – появление новых суставов там, где их раньше не было;
• симптом бамбуковой палки – большие участки сросшихся между собой позвонков, которые потеряли способность сгибаться;
• при поражении крестцово-подвздошного сустава (сакроилеите) – широкая суставная щель, эрозии костных краев.

Эти признаки неспецифичны, поэтому рентгенодиагностика – не единственный метод. Рентгенологическая картина становится информативной примерно через 2 года после начала болезни, до этого диагноз ставится по сочетанию жалоб, лабораторных и других инструментальных методов диагностики.

МРТ при болезни Бехтерева выявляет поражения мягких тканей – мышц, связок и суставов. В отличие от рентгенологических методов наиболее эффективна на ранних стадиях болезни. Метод позволяет увидеть воспалительные изменения в суставах позвоночника, которые предшествуют анкилозу. МРТ обязательно включается в диагностический алгоритм, когда есть подозрения на болезнь, но нет рентгенологических признаков. Тем не менее, картина по этому исследованию сходна с рядом других заболеваний позвоночника.

Ультразвуковая диагностика при болезни Бехтерева малоэффективна. Ее назначают при поражении шейного отдела, чтобы выявить нарушения кровотока в артериях, идущих к головному мозгу. Также метод необходим в спорных случаях, чтобы исключить другие патологии.

Дифференциальная диагностика

Главная трудность постановки диагноза – неспецифичность каждого из симптомов и методов диагностики по отдельности. Главные «конкуренты» заболевания – остеохондроз и остеоартроз. Имеется сходство жалоб и анамнеза, рентгенологической картины, особенностей МРТ. Диагноз ставится всегда по совокупности признаков.

На ранних этапах характерное сочетание симптомов – жалобы на боли в спине, отсутствие внятной рентгенологической картины и признаки воспаления в анализе крови. При дегенеративных болезнях позвоночника анализы крови не покажут каких-либо серьезных изменений, а на рентгенограмме будут четко видны признаки разрушения хрящевой ткани.

Для уточнения диагноза назначают МРТ, чтобы выявить признаки воспаления в суставах позвоночника. Их наличие отличает болезнь Бехтерева от ревматоидного артрита (при этом заболевании поражаются суставы кистей и стоп, но крайне редко – позвоночник). Вне обострения МРТ может не дать достаточной информации.

На более поздних стадиях ключевым признаком становится постоянная сутулость и боль при попытке выпрямиться. Изменения на рентгенограмме при болезни Бехтерева схожи с остеоартрозом и реже – остеохондрозом. Главными отличиями являются изменения в крови, обширность поражения позвоночника, большое количество неоартрозов.

Основной признак, который вызывает подозрения у врачей – пол и возраст. Если с жалобами на боли в спине обращается молодой мужчина, будет целесообразным исключить болезнь Бехтерева. Этот факт удобен для своевременной диагностики у большинства пациентов, но следует помнить, что патологии подвержены не только юноши, но и зрелые мужчины, а также женщины.

Болезнь Бехтерева начинается незаметно, с незначительных болей, которым большинство пациентов не придает значения. Успешно маскируясь под другие болезни, патология развивается, полностью лишая пациента гибкости спины. Заболевание можно замедлить, но не полностью вылечить – в этом общая черта всех патологий позвоночника.

Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (синонимы болезнь Бехтерава, болезнь Штрюмпеля-Мари-Бехтерева) относится к группе серонегативных спондилоартропатии, с преимущественным поражением позвоночника, крестцово-подвздошных суставов.

Эпидемиология

Манифестация заболевание преимущественно в возрасте 20—30 лет, у мужчин приблизительно в 3-5 раз чаще.

Генетика

Распространенность анкилозирующего спондилита широко варьирует и зависит от частоты встречаемости антигена HLA-B27: от 0,15 % во Франции до 1,4 % в Норвегии (частота встречаемости антигена у европеойдной расы до 90%) [1].

Патология

Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.

Сопутствующая патология

• иридоциклит
• псориаз
• язвенный колит / болезнь Крона
• поражение аортального клапана
• амилоидоз (редко)

Диагностика анкилозирующиего спондилоартрита

Основные рентгенлогические изменения наблюдаются в осевом скелете, хотя в 20% случаев поражаются периферические суставы

Рентгенография

Крестцово-подвздошные суставы

• сакроилеит, как первое проявления заболевания, двусторонний и симметричный [1]
• ширина крестцово-подвздошных суставов сначала увеличивается, затем сужается
• субхондральные эрозии, склероз
• в финальной стадии крестцово-подвздошные сочленения визуализируются в виде тонкой линии или не визуализируются

Позвоночник

• ранний спондилит в виде небольших эрозий углов тел позвонков с реактивным склерозом (повреждения Романуса или shiny corner sign)
• квадратные позвонки (потеря передней выпуклости тел позвонков в связи с воспалительным формированием костной ткани вдоль переднего края позвонка)
• протяженный анкилоз формирует изменения по типу бамбуковой палки
• обызвествление межостистых связок
• оссификация продольных связок, межпозвонковых суставов и дисков
• анкилоз реберно-позвоночных
• энтезофиты – оссификация мест прикреплений связок и сухожилий
• невоспалительный дисцит – поражения Андерсена

Тазобедренные суставы

поражение тазобедренных суставов, как правило двустороннее и симметричным объемом поражения в виде сужения суставных щелей, аксиальной миграции головок бедренных костей, развитием краевых остеофитов

Периферических суставов верхних конечностей

поражение асимметричное в виде небольших эрозий и краевого периостита

Плечевые суставы

Плечевые суставы поражаются в виде выраженной эрозии переднебоковой поверхности головки с формированием деформация “по типу топора”.

Грудная клетка

Вовлечение легких встречается у 4-10% больных болезнью Бехтерева и в основном предствлено формированием апикального фиброза за счет ограничения экскурсии верхних отделов грудной клетки. При этом в легочной ткани могут формироваться буллезные полости, к которым может присоединяться вторичная инфекция – туберкулез и/или аспергилез.

Компьютерная томография при анкилозирующем спондилите

• может быть полезна у отдельных пациентов с неоднозначными изменениями на рентгенограммах
• эрозия суставных поверхностей, субхондральной склероз, анкилоз лучше визуализируются на КТ

Магнитно-резонансная томография

• играет большую роль в ранней диагностике сакроилеита
• контрастное усиление синовиальной оболочки на МРТ коррелируется с активностью воспалительного процесса
• контрастное усиление межостистых связок указывает на энтезит
• повышение сигнала на Т2 ВИ коррелирует с отеком или васкуляризацией фиброзной ткани
• обладает большей чувствительностью в визуализации изменений хрящевой ткани, костных эрозий, субхондральных изменений

Сцинтиграфия

усиление поглощения радиоизотопа в области крестцовоподвздошных сочленений, превышающее его поглощение в крестце в соотношении 1.3:1