Как облегчить боль при грыже позвоночника поясничного отдела

Способы устранения боли при грыже поясничного отдела позвоночника

Позвоночник, его состояние во многом определяют здоровье внутренних органов, поскольку именно через позвоночный столб проходит сложнейшая сеть нервных окончаний. Грыжа позвоночника образуется после протрузии диска, когда лопается фиброзное кольцо. За пределы позвонков выхолит студенистая ткань, образующая в итоге грыжу. Поскольку именно поясница больше других отделов спины подвержена существенным ежедневным нагрузкам, зачастую пациенты жалуются на боли из-за грыжи поясницы.

Сегодня мы рассмотрим подробнее боли при грыже поясничного отдела позвоночника, определим их специфику, выясним, каким образом можно снять болевой синдром.

Симптоматика

Грыжа сначала формируется. В этот период в отверстие фиброзного кольца выдавливается пульпозное ядро. На начальной стадии боли будут ноющими, тупыми. Когда диск выступает за пределы позвонка, происходит защемление нервных корешков. Но это еще не провоцирует существенных изменений характера боли.

На следующем этапе мешок грыжи оказывается в зоне спинно-мозгового канала, а также попадает в области по бокам от позвонков. В этот момент пучки нервных окончаний начинают сдавливаться гораздо сильнее. Боль становится резкой, иногда нестерпимой.

К сожалению, традиционные методы помогают только улучшить состояние больного, но не вылечить его кардинально. А вот оперативное вмешательство позволяет полностью вправить грыжу. Рассмотрим клиническую картину болей при грыже поясничного отдела позвоночника:

1. Характерна так называемая люмбалгия. Человек может просто застыть в одной позе из-за приступа. Пациент при этом не в состоянии поменять положение тела, совершить какое-либо движение.
2. В области воспаления боль режущая, острая, пульсирующая.
3. Наблюдается распространение боли. Она может отдаваться в голени, в бедре, в ягодице.
4. Чувствительность мягких тканей в ногах может значительно меняться. Это выражается в различных формах. Так, при гиперстезии ткани становятся более чувствительными, болезненными. При анестезии теряется чувствительность в пальцах ног. А гипестезия провоцирует явное снижение чувствительности при пальпации.
5. Достаточно часто наблюдается синдром «конского хвоста». Целый пучок нервных корешков, которые отходят в поясничной области от позвоночника, воспаляются. Они непосредственно связаны с ногами, с работой мочеполовой системы. Из-за такого воспалительного процесса больные начинают испытывать сложности с дефекацией, с мочеиспусканием. Могут начаться проблемы с функционированием почек, с потенцией. При отсутствии своевременного грамотного лечения могут начаться серьезные осложнения, вплоть до частичного и полного паралича ног.

Снимаем приступ

Очень важно правильно вести себя, когда начался приступ резкой боли при грыже поясничного отдела позвоночника. Здесь имеется два этапа купирования приступа:

• В первую очередь необходимо обездвижить болезненный отдел. Когда пациент страдает от поясничной грыжи, важно правильно провести иммобилизацию пораженной зоны. Для этого надо принять следующее положение тела: лечь, подложить небольшие валики под голову и под колени, а ноги согнуть в коленях.
• На следующем этапе болезненный синдром снимается при помощи обезболивающих препаратов из домашней аптечки. Желательно при звонке в «Скорую помощь» сразу уточнить у врача, в какой дозировке лучше принять лекарство.

Затем остается только ждать приезда фельдшера. Он задаст вопросы, выслушает пациента, примет решение о дальнейших мероприятиях. Иногда сразу нужна госпитализация, а в некоторых случаях терапия продолжается на дому.

Терапия

При болях из-за грыжи поясницы проводится комплексная терапия. Могут быть назначены физиотерапевтические процедуры, назначают медикаментозные препараты. Также проводится лечебная физкультура. При резком болевом синдроме назначается обезболивающая блокада. Иногда уже не обойтись без хирургического вмешательства.

Медикаментозная терапия

Пациентам важно избавиться от резких болей в поясничном отделе позвоночника, поскольку они мешают жить, существенно ограничивают подвижность, заставляют страдать. Чаще всего для снятия боли прописывают традиционные обезболивающие лекарства. Хорошего результата получается добиться с использованием новокаина, анальгина и парацетамола.

Парацетамол с анальгином обычно дают достойный результат: они хорошо справляются с умеренными болями. Препараты избавляют от неприятных ощущений достаточно быстро, но при этом имеют короткий период действия. Буквально через 6 часов эффект уже пропадает.

Принято разделять обезболивающие лекарственные препараты на наркотические и ненаркотические. Умеренный болезненный синдром необходимо снимать ненаркотическими средствами. Но в некоторых случаях боли нестерпимые, крайне сильные, от которых могут избавить только наркотические препараты. Очень важно помнить: у наркотических лекарств имеется много побочных эффектов и противопоказаний. Их используют только в крайнем случае. При этом принимать такие средства без рецепта лечащего врача категорически запрещено. Эффект может быть непредсказуемым.

Известно, что при грыже поясничного отдела очень часто начинается воспалительный процесс. Как раз он и провоцирует болевой синдром в области грыжи. Важно проводить терапию с применением нестероидных, стероидных противовоспалительных лекарственных препаратов. Хорошего результата добиваются с применением диклофенака, ибупрофена и индометацина. Эти средства обеспечивают отличный противовоспалительный эффект. Они позволяют не только избавиться от самого воспаления, но и устранить болевой синдром. При этом такие препараты обладают пролонгированным действием.

Специалисты отмечают, что самолечением при болях из-за грыжи поясницы заниматься нельзя. Только врач может точно определить спектр необходимых препаратов, а также их дозировку.

Обезболивающая блокада

В некоторых случаях возникает необходимость использования обезболивающей блокады. Такое характерно для поздних стадий развития заболевания, когда боль становится уже нестерпимой. Медикаментозная блокада справляется даже с самой резкой болью в сжатые сроки.

Процедура представляет собой введение лекарственного средства непосредственно в болезненную область. Чаще всего используется новокаин, когда ставится блокада при болях в поясничной грыже. Препарат обеспечивает рефлекторное воздействие на все области нервной системы. Боль устраняется предельно быстро. Ноющие и колющие, режущие и тупые, чрезмерно резкие – все боли исчезнут.

Блокада с новокаином дает желаемый эффект, но при этом имеет большое количество противопоказаний. И многим пациентам запрещается проводить такую процедуру:

• При индивидуальной непереносимости составляющих препарата, такое средство применять нельзя;
• Больным с диагностированной сердечно-сосудистой недостаточностью тоже запрещается использовать для блокады новокаин;
• Печеночная недостаточность также накладывает запрет на медикаментозные блокады;
• Еще одно противопоказание – лихорадка, рост температуры;
• Заболевания центральной нервной системы, а также геморрагический синдром;
• При почечной недостаточности, серьезных нарушениях в функционировании почек блокаду не ставят;
• Скачки артериального давления тоже исключают проведение процедуры;
• Противопоказана блокада и тем, кто склонен к эпилепсии, страдал когда-либо от этого недуга.

Сейчас появилось современное средство с меньшим числом противопоказаний и побочных эффектов. Это дипросан. Им также можно заменить новокаин.

ЛФК при грыже поясницы

Можно проводить специальный комплекс упражнений для профилактики болезненного синдрома при грыже поясничного отдела. Крайне важно помнить, что при резких болях нельзя заниматься гимнастикой.

Рассмотрим несколько эффективных упражнений:

• Упражнение выполняется на стуле. Спина должна быть прямой. Нужно медленно наклонить корпус в сторону, а затем вернуться в исходное положение, повторить наклон в другую сторону. При этом мышцы спины, пресса надо напрягать.
• Потом больному нужно встать на четвереньки. Спина прогибается в области поясницы. Следует зафиксировать положение, а затем вернуться в исходную позицию. Выполняется несколько подходов.
• Есть еще простое, но полезное упражнение. Нужно лечь на спину, а руки вытянуть в стороны. Затем ноги по очереди закидываются друг на друга. Следует напрягать при этом мышцы спины, пресса.

Межпозвоночная грыжа. Надёжные способы для снятия боли. Личный опыт

Воспоминания о том, как я избавлялся от межпозвоночной грыжи между 5 и 6 позвонком.

Всем привет! Вот уже прошло почти два года от того случая, который со мною приключился, до этого момента ни о каких грыжах не слышал и не страдал ими. Причиною стал нелепый случай, когда поднимая не тяжёлую коробку, быстро разогнулся и почувствовал резкую боль в спине, начал задыхаться. Этому случаю предшествовал небольшой период снижения мышечной нагрузки и сидение за компьютером!

Кое как дожил до утра, посетил травмпункт – сделали снимок(грыжа между 5 и 6 позвонком), поставили обезболивающий укол и отпустили домой. Минут через 40 после укола вернулись прежние боли. Дома мазал спину капсикамом и пил какие-то обезболивающие таблетки, эффект был почти нулевым. Пробовал делать упражнения для снятия боли, пользуясь советами из интернета и по видеороликам, результатов не было. Адская боль в теле не давала ни сидеть, ни лежать, живот был постоянно в напряжении.

На следующее утро я вспомнил про упражнение, которое мы делали на разминке(в 2011 году занимался дзю-до). Сполз с кровати на пол(он у меня покрыт линолеумом), лёг на спину и начал ползти.

Очень важно. Необходимо расслабить нижнюю часть туловища, ползти на лопатках, работая плечами, параллельно можно помогать руками, «хватаясь» за воображаемую верёвку.

В это время идёт растягивание позвоночника, межпозвоночный диск освобождается от нагрузки, грыжа перестаёт давить на нерв и боль постепенно уходит. Параллельно укрепляются большие мышцы спины, которые поддерживают позвоночник, создавая мышечный корсет. Таким образом идёт двойное действие – укрепление мышц спины без вертикальной нагрузки на позвоночник и освобождение межпозвоночного диска.

Ещё стоит отметить, что такое ползание хорошо помогает снять боли в шейном отделе.

Так проползал по комнате 4-5 раз. Спина горела огнём, вместе с тем уходила боль, только после этого я смог делать рекомендуемые упражнения. Старался делать как можно больше простых гимнастических упражнений на все группы мышц, не доводя их до боли в теле конечно. Всё делал плавно и осторожно, без фанатизма!

Важно помнить, что только крепкие мышцы помогут уйти от боли, обезболивающие препараты не лечат, а лишь на время снимают боль (прим. берегите свои почки!).

На третий день уже совершал пешие прогулки. И каждое утро и перед сном начинал упражнения с ползания на спине. Перед сном очень важно укрепить мышцы, тогда удавалось поспать 6-7 часов без боли в спине. Из медикаментов продолжал использовать только капсикам, мазал им спину.

На пятый день боль стихла и окончательно последствия грыжи удалось победить после направления на электрофорез поясничного отдела. После первого же сеанса я пошёл свободно, не шаркая и не волоча правую ногу. Ещё через неделю меня уже ничего не безпокоило и в дополнение я записался на бассейн, продолжая заниматься укреплением мышц, в том числе и занятиями на турниках.

Хочу посоветовать, тем кто опробует мой способ, на этом не останавливаться и после всего пройти медицинскую диагностику спины, чтобы ни коем случае не запустить болезнь. И точно удостовериться, что со спиною всё в порядке, пройдя все рекомендуемые врачом обследования и назначения.

Благодарю за внимание, всем здоровья и не болейте!

Также рекомендую воспользоваться видеосеансами Никола Левашова, которые оказывают оздоровительное и общеукрепляющее воздействие на организм просматривающего их зрителя.

Примечание от целителя Н.В. Левашова: «видеосеансы выложены для бесплатного копирования и использования. Безусловно, они не являются панацеей от всех бед, но те мои читатели, которые имеют проблемы со здоровьем и не в состоянии заплатить за индивидуальное лечение, и окажутся достаточно восприимчивыми для воздействия видеосеанса, смогут избавиться от многих проблем со здоровьем, просматривая эти сеансы. А тем, у кого чувствительность низкая, стоит повторять циклы сеансов многократно, до появления ожидаемого эффекта (причины этого изложены в Правилах). Настоятельно рекомендую, перед просмотром, внимательно прочитать Правила (они – очень простые и понятные) и не забывать соблюдать их»

Дмитрий Байда о оздоровительных сеансах Николая Левашова

Боль поясничного отдела позвоночника: методы ее нейтрализации

Позвоночник, являясь основной поддержкой тела человека, несет значительную нагрузку и обеспечивает возможность сохранения вертикального положения. И все заболевания позвоночника, приводящие к ограничению подвижности одного или нескольких его отделов, могут стать настоящим испытанием стойкости. Ведь болезненность здесь сопряжена с высокой степенью неудобств.

Поясница часто подвергается перегрузкам, поэтому и болезненность в этой области возникает нередко.

Причины возникновения боли

Представляя собой выпячивание пульпозного ядра за анатомические пределы, грыжа вызывает массу болезненных ощущений, которые локализуются в месте образования грыжи. Состоящий из желеобразного плотного вещества хрящ, обеспечивающий максимальную подвижность позвоночника, может изменять свою форму. Это может возникать в случае повышенного внутреннего давления либо при нарушении анатомических границ хряща.

При таком паталогическом изменении формы хряща возникает определенное смещение прилежащих тканей, при котором наблюдается увеличение давления на нервные волокна. Именно это приводит в итоге к появлению болезненности в пояснице, которая может отдавать в соседние области в районе поясницы.

Грыжа позвоночника при любой ее локализации опасна следующими проявлениями:

• Болезненность в момент возникновения, которая обусловлена воздействием выпирающих частей хряща на нервные пучки
• Длительное течение воспалительного явления вызывает окостенение повреждений, которые уже сами начинают давить на нервные волокна в позвоночнике. Это объясняет длительные болевые ощущения при грыже
• При долгом развитии заболевания наблюдается переход боли в область таза и крестца. Он провоцирует нарушения в работе некоторых внутренних органов, расположенных в этой области

Боль в пояснице – причина, указывающая на возникновение возможных неполадок в позвоночнике и требующая внимательного к себе отношения. Поскольку грыжа, возникающая здесь, – достаточно частое явление, необходимо вовремя провести обследование на предмет выяснения вероятных причин болезненности в пояснице.

Методы снятия боли при грыже в поясничном отделе

Лечение грыжи может осуществляться с устранением болезненных ощущений в пояснице и прилегающих к ней областей.

Существует два главных способа избавиться от боли. К ним относятся:

• Оперативное вмешательство – такое лечение требуется в случае возникновения острой болезненности в области поясницы при полном параличе ноги либо руки. Также такой вид воздецствия может быть назначен при возникновении расстройства внутренних органов, расположенных в тазу. Для быстрого обезболивания подается общий наркоз, во время которого осуществляется удаление поврежденного диска
• Консервативный метод позволяет избежать операции

В консервативном методе лечения также существует два подхода.

Классическое устранение боли

Лечение здесь основано на отсутствии движений, постельном режиме и полном исключении двигательной активности. Спать в это время лучше на максимально твердой поверхности, что позволяет полностью расслабить позвоночник и его выровнять.

При наличии отеков нервной ткани, виновных в высокой степени болезненности, назначаются нестероидные препараты. После некоторого улучшения может быть назначено применение лечебной гимнастики, некоторых приемов массажа.

Острые приступы боли, которые даже не дают больному спать, могут останавливаться уколами с блокадами обезболивающих средств и комплексом витаминов.

Активное лечение

Основывается на выполнении определенных упражнений, главная цель которых – максимальное вытягивание позвоночника. Это дает возможность устранить зажимы нервных окончаний, вернуть нормальное положение межпозвоночным дискам и облегчить боль. Такие упражнения может выполнять только опытный мануальный терапевт, который знает и умеет видеть состояние позвоночника, правильно назначать упражнения и степень нагрузки на позвоночник.

Это лечение может иметь опасность, заключающуюся в стремлении больного самостоятельно применить к себе подобные упражнения, а при недостатке знаний и навыков можно травмировать позвоночник и спровоцировать выпадение межпозвоночного диска с образованием секвестра.

Знание препаратов от резкой боли при грыже позвоночника, поможет устранить дискомфорт. Их применение не исключает обязательного визита к врачу. Лечение назначается с учетом всех факторов, к которым относятся общее состояние здоровья, наличие аллергий, наследственные факторы.

Обезболивающие препараты

Самая основная группа таких препаратов – нестероидные противовоспалительные средства. С их помощью быстро устраняется болевой синдром, замедляется течение воспалительного процесса, а также восстанавливается нормальное функционирование нервных окончаний. Такие препараты снимают отек нервной ткани, делая течение нервных импульсов стабильным.

К таким средствам, относящимся к виду скорой помощи при грыж, относятся медикаменты:

Перечисленные препараты отличаются продленным свойством останавливать болевые ощущения. Пролонгированное действие их позволяет постепенно уменьшать частоту приема, а также размер дозы для восстановления нормального самочувствия больного. Лечение с их помощью позволяет быстрее устранить резкую болезненность.

Применяться препараты от боли могут как в виде таблеток, так и нанесением в виде мази, геля. А также в виде уколов и пункций, иногда в сочетании с другими препаратами.

Облегчить резкую и изматывающую боль можно с помощью всем известного аспирина, который имеется в каждом доме. Пироксикам назначается врачом также, как и ибупрофен. Эти средства относятся к достаточно сильнодействующим.Период их применения не должен превышать времени, определенного врачом.

Нередко при грыже болезненность может наблюдаться достаточно продолжительное время. Прием средств, устраняющих или блокирующих воспалительный процесс, должен осуществляться с учетом возможных негативных последствий. Их может нести продолжительный прием перечисленных выше средств.

Профилактика осложнений и возникновения побочных эффектов

К наиболее важным профилактическим мерам во время приема обезболивающих и лечебных препаратов при грыже позвоночника следует отнести:

• Прием лекарств должен проводиться после еды – так не возникает раздражения слизистой кишечника

• Предпочтение следует отдавать таблеткам, которые имеют оболочку – так их содержимое всасывается только в кишечнике, не в желудке
• Для максимально быстрого устранения болевого синдрома при грыже следует использовать инъекции – так достаточно применить одно действующее вещество. При приеме же таблеток наилучший результат достигается приемом нескольких препаратов. Это также повышает риск появления негативных побочных явлений

Также нужно помнить о наличии некоторого затормаживающего действия определенных препаратов, назначаемых при грыже в позвоночнике. Так, кетотифен ухудшает внимание, потому он не может назначаться тем, чья деятельность связана с вождением автомобиля или работой повышенной точности. Кеторолак может использоваться лишь для кратковременного воздействия. Лечение аспирином не применяется при беременности и во время кормления грудью.

Зная особенности приема препаратов, применяемых при лечении грыжи, можно обезопасить себя и сохранить свое здоровье. А поддерживающие меры позволят сделать лечение наиболее эффективным. Например, рекомендация спать на более твердой поверхности – отличная возможность сохранить здоровье спины и избежать проявлений болезненности.

Чем обезболить грыжу поясничного отдела позвоночника

Боли при грыже поясничного отдела позвоночника являются постоянными спутниками заболевания. Не только межпозвонковая грыжа характеризуется болевым синдромом, но и многие другие заболевания – остеохондроз, сколиоз, лордоз. Боль в спине беспокоит человека, не давая ему полноценно двигаться, работать, спать. Именно этот факт заставляет больных обращаться к врачу, за постановкой верного диагноза в ходе обследования, назначения медикаментозного лечения и физиопроцедур.

Симптомы заболевания

При грыже позвоночника в поясничном отделе мышцы в этой области находятся в постоянном состоянии спазма и напряжения. Движения в пояснице становятся ограниченными, человек не может полностью разогнуть спину. Чтобы как-то уменьшить интенсивность болевых ощущений, пациент пытается перенести вес на здоровую сторону спины, что провоцирует сутулость, нарушение осанки и потерю устойчивости при передвижениях. Сдавливание нервных корешков приводит к неполноценному питанию тканей и развитию следующих симптомов:

• слабость мышц поясницы, бедер, ягодиц, голеней и стоп – это мешает больному приподниматься на носочки, приседать, прыгать, ходить по лестнице;
• атрофия мышц – проявляется истончением ноги, ее слабостью, нарушением двигательных функций;
• нарушение чувствительности в ногах, постоянное ощущение покалывания, онемения в пальцах;
• повышенная потливость или, наоборот, сухость кожных покровов в пораженной области.

В случаях запущенной грыжи поясничного отдела позвоночника боли становятся невыносимыми, резкие движения на такой стадии заболевания строго запрещены, так как могут привести к параличу. Если грыжа выпятилась назад и сдавливает ствол спинного мозга, это проявляется такими признаками:

• органы малого таза перестают нормально функционировать, это проявляется задержкой или, наоборот, недержанием мочи и кала;
• чувствительность в этой области сильно нарушена;
• появляются проблемы с потенцией у мужчин и половым влечением у женщин;
• из-за сильного болевого синдрома больной не может нормально ходить, вынужденно останавливаясь для отдыха, возникает хромота.

При сочетании межпозвоночной грыжи с другими болезнями костной системы, признаки наслаиваются друг на друга, а симптомы становятся все более выраженными.

Лечение

Разобравшись с тем, как болит грыжа позвоночника, нужно определить главные цели лечения и способы достижения хороших результатов. Не стоит лишний раз говорить о том, что такое заболевание требует срочного врачебного вмешательства, обследования и квалифицированной помощи. Но что можно сделать при очередном приступе, как обеспечить снятие боли при грыже хотя бы ненадолго в домашних условиях, в ожидании врачебной консультации? Можно предпринять следующие вспомогательные меры:

• пить побольше жидкости, чтобы уменьшить степень воспаления;
• немного обезболить спину и снять спазм с мышц помогут холодные или теплые компрессы (накладывать их нужно, обернув тонким слоем ткани, делается компресс для улучшения кровообращения в пораженной зоне);
• держать спину в прямом положении и не совершать резких движений, чтобы не спровоцировать осложнений.

Медикаментозные обезболивающие препараты при грыже назначает врач, исходя из состояния больного и общей клинической картины. Лекарства для терапии данного заболевания разделяются на следующие группы:

Наиболее эффективными лекарствами для обезболивания показали себя Амидопирин, Анальгин, Баралгин. Эти медикаменты выпускаются в таблетированной форме и назначаются в тех случаях, когда грыжа позвоночника еще не дает сильнейшего болевого синдрома. Тогда эффект от приема этих таблеток будет выраженным. На более поздних стадиях рекомендованы обезболивающие более мощного воздействия.

1. Нестероидные противовоспалительные препараты

Для облегчения болевого синдрома и снятия воспаления назначается Ибупрофен. Также препарат характеризуется мягким разжижающим кровь действием, что приносит облегчение больному на несколько часов. С осторожностью нужно принимать его пациентам с проблемами ЖКТ (гастрит, язва). Хорошо снимает боль в спине Напроксен. Уменьшая количество белков, помогает избавиться от боли и воспаления. ЦОГ-2 ингибиторы назначают в основном в послеоперационный период, они не вызывают проблем с желудком и нарушений свертываемости крови. Рекомендуют их на основании общей картины и истории болезни пациента, по индивидуальным показаниям.

Данная лекарственная группа расслабляет поперечнополосатую мускулатуру, снижая тонус скелетных мышц, обеспечивая обезболивающее действие на организм. Наиболее часто назначаются препараты Мидокалм, Баклофен. Применять их можно только в дозировке, рассчитанной врачом, а ее превышение может спровоцировать угнетение ЦНС, снижение артериального давления вплоть до судорог.

Гормональные препараты оказывают хороший противоотечный эффект, но назначают их для недолгого применения, за счет большого количества побочных эффектов. Если длительно применять гормональные препараты, последствия могут проявиться даже спустя годы. Открытие этих лекарственных средств доставило немало отрицательных последствий для человека, но и множество преимуществ в лечении. Такие препараты являются производными кортизола – собственного гормона человека, который способен эффективно снимать воспаление в тканях, обеспечивая обезболивающий эффект

Обезболивающие наподобие Кодеина или Морфина применяются только в тяжелых случаях, когда снятие боли при грыже позвоночника по-другому не достигается. Применение этой группы медикаментов требует тщательного врачебного контроля, поскольку эти лекарства вызывают привыкание.

Провоцируют выработку в организме эндорфинов, являющихся обезболивающими собственного производства для организма. Защищают спинной мозг и устраняют болезненные ощущения. Также, к преимуществам назначения этой группы лекарств можно отнести крепкий ночной сон, который обычно нарушен у пациентов с грыжей позвоночника.

Перечисленные медицинские препараты помогают лишь избавить пациента от мучительных болей, вызванных грыжей позвоночника в поясничном отделе, снять отечность и воспаление. Но убрать грыжу эти лекарства не способны. Лекарственные средства могут временно устранить у больного основные симптомы заболевания, но более радикальные методы борьбы с грыжей позвоночника должен определять лечащий врач, на основании результатов обследования и общей клинической картины пациента.