Ликвор после операции на позвоночнике

Что такое ликворея и почему вытекает цереброспинальная жидкость

Ликворея – это неконтролируемое истекание спинномозговой жидкости (ликвора, цереброспинальной жидкости).

Цереброспинальная жидкость обеспечивает стабильное внутричерепное давление, служит защитой от механических воздействий, поддерживает водно-электролитную регуляцию, служит для обеспечения обменного процесса между мозгом и кровью.

Спинномозговая жидкость образуется в мозге. Обычное местонахождение ликвора это область между костями позвоночника и спинным мозгом, центральный канал спинного мозга, желудочки головного мозга, область между костями черепа и оболочками головного мозга, борозды головного мозга, субарахноидальное пространство.

Истечение ликвора происходит в результате нарушения целостности твердой мозговой оболочки, как следствие травм позвоночника, черепа, после операционных вмешательств.

Что провоцирует проблему

Основной фактор, влияющий на развитие ликвореи — это травмы или дефекты твердой мозговой оболочки. Повреждение происходит вследствие:

  • черепно-мозговых травм, при которых повреждаются кости основания черепа (пирамида височной кости, дно передней черепной ямки);
  • черепно-мозговых травм, при которых повреждаются кости свода черепа (лобная пазуха)
  • нейрохирургического вмешательства в позвоночник, спинной или головной мозг (ликвор истекает через послеоперационные швы)
  • роста патологических новообразований, расположенных в области головного мозга;
  • врожденных аномалий центральной нервной системы (грыжи в области спинного или головного мозга);
  • врожденных или приобретенных анатомических дефектов черепа (дефект в клиновидном синусе, решетчатой кости, ситовидных пластинках, задней стенке лобной пазухи, пирамиде височной кости, задней и средней черепных ямках, крыше барабанной полости);
  • травм пазух решетчатой кости, как результата ЛОР манипуляций (дренирования, промывания, извлечения инородных предметов, удаления полипов);
  • заболеваний соединительной ткани (синдром Марфана), которые вызывают значительное утончение твердой оболочки мозга, гиперподвижность суставов;
  • патологических процессов в головном мозге и костях черепа (дизэмбриогенетическое, опухолевое, воспалительное происхождение).

Ушная ликворея у детей вызвана врожденной аномалией развития лабиринта, что благоприятствует появлению глухоты и менингита. У взрослых она вызвана выпиранием паутинной мозговой оболочки из-за дефекта (врожденного) в верхней стенке барабанной полости или дефекта (приобретенного из-за динамических факторов) паутинной мозговой оболочки.

Клиника заболевания

Определить наличие ликвореи можно по следующим симптомам:

  1. Вытекание ликвора (прозрачной, светлой жидкости, иногда с прожилками крови, или бледно-розового цвета). Истечение цереброспинальной жидкости имеет периодичность и длится до 2 минут, может быть обильным и скудным, струйным и капельным. Назальная ликворея – происходит из одной ноздри, и преимущественно при наклонах головы вперед. Истекание из ушей – происходит при наклоне головы в сторону. Истекание из мест травмирования позвоночника или костей черепа (в случае черепно-мозговых травм вытекает ликвор, смешанный с кровью).
  2. Кашель, преимущественно во время сна, вызванный попаданием спинномозговой жидкости в бронхи и трахею.
  3. Головные боли (тупой характер) из-за снижения внутричерепного давления, вызванного вытеканием ликвора. Могут возникать при минимальных физических нагрузках, при смене положения тела.
  4. Обезвоживание – наступает при длительном течении ликвореи. Проявляется в виде сухости кожи, слизистых оболочек, снижения веса.
  5. Снижение обоняния, зрения, слуха.

Формы нарушения

Классифицировать данное состояние можно в зависимости от различных признаков: от формы проявления, от места истечения, от причины.

По форме проявления ликворею делят на явную (спинномозговая жидкость выделяется) и скрытую (ликвор не выделяется наружу, проглатывается).

В зависимости от причины развития можно разделить на первичную (развивается после операционного вмешательства, травмы) и вторичную (возникает через некоторое время из-за ликворного свища).

В зависимости от локализации вытекания спинномозговой жидкости ликворея бывает:

  • спинальная – истекание происходит из дефекта, травмы позвоночника;
  • раневая (послеоперационная) – жидкость вытекает через послеоперационную рану;
  • ушная – вытекание жидкости из ушей (вследствие перелома пирамиды височной кости);
  • назальная – ликвор выделяется через нос (вследствие травм костей черепа).

Диагностические критерии

Ликворея выявляется во время осмотра и после исследований. К методам диагностики относят:

  • сбор анамнеза – помогает определить время появления первых признаков состояния (вытекание прозрачной жидкости); определить действия которые могли вызвать развитие состояния (травмы, операции);
  • обследование у невролога – направлено на обнаружение дефектов и травм позвоночника, черепа, перелома основания черепа, вытекание спинномозговой жидкости из носа и ушей;
  • тест на содержание глюкозы в жидкости (ликвор содержит большое количество глюкозы);
  • тест на содержание тау-белка (содержится только в цереброспинальной жидкости);
  • используется компьютерная томография и магниторезонансная томография – позволяют выявить повреждение костей черепа путем послойного изучения строения головного мозга;
  • цистернография с применением рентгеноконтрастных препаратов;
  • проба масляного пятна – носовым платком промокают вытекающую жидкость (цереброспинальная жидкость оставляет масляные пятна, после засыхания платок остается мягким).

Также может быть рекомендовано посещение и консультация нейрохирурга, отоларинголога, травматолога.

Цели и методы терапии

Больные с ликвореей нуждаются в госпитализации в неврологический или нейрохирургический стационар, лечение включает консервативные и оперативные методы.

Зачастую процесс лечения начинают с применения консервативных методов, которые позволяют уменьшить выделение ликвора, снизить ликворное давление, создать условия для остановки ликвореи. К нехирургическим методам относят:

  • предотвращение напряжения в области живота, высмаркивания;
  • поддерживание головы в приподнятом положении для остановки выхода спинномозговой жидкости;
  • применение мочегонных препаратов, которые снижают внутричерепное давление;
  • люмбальный дренаж – позволяет снизить ликворное давление в черепе за счет снижения внутричерепного давления;
  • прием антибиотиков с целью лечения и предотвращения инфекционных заболеваний;
  • прием нестероидных противовоспалительных препаратов.
Читать еще:  Лечебная физкультура при спондилоартрозе шейного отдела позвоночника

В случае, когда консервативное лечение не приносит положительного результата, прибегают к оперативным методам терапии.

Проводятся шунтирующие, транскраниальные и трансназальные операции. Зачастую применяются эндоскопические методы, однако они редко применимы при ушной ликворее.

Оперативная терапия направлена на хирургическое устранение травмы или дефекта черепа и твердой оболочки мозга, сшивание раны; удаление из головного или спинного мозга полости с ликвором.

Чем опасно?

Опасность ликвореи заключается в возможных осложнениях. К таким последствиям относят:

  • менингит – возникает из-за попадания инфекции из носовой полости вместе с ликвором в полость мозга;
  • головная боль – из-за истекания спинномозговой жидкости снижается внутричерепное давление;
  • пневмоцефалия – попадание воздуха в церебральные оболочки, желудочки мозга, вещество мозга;
  • пневмония и бронхит – вследствие проникновения спинномозговой жидкости в дыхательные пути;
  • гастрит, дисфункция или воспаление кишечника – возникают из-за попадания и скопления цереброспинальной жидкости в желудке.

Ликвор после операции на позвоночнике

Послеоперационная ликворея, как правило, проявляется в виде двух последовательных событий. Первый пик наблюдается в течение первых нескольких дней после операции. Он менее выражен, чем второй пик, возникающий на 2-3 неделе послеоперационного периода. Независимо от момента возникновения утечки, она купируется одинаково. Рассматривается любое подозрение на менингит (выраженная головная боль, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, лихорадка и т.д.).

При признаках инфекции раннее вмешательство не только снижает осложнения и летальность, но также увеличивает внутричерепное давление, что может поддерживать ликворею.

а) Лечение чрескожной утечки/утечки ликвора из разреза. Истечение ликвора из разреза может быть купировано восстановлением герметичности кожи. Это может быть достигнуто перешиванием раны. Другой эффективный способ достичь герметичности — это применение в ране достаточного количества n-бутил цианакрилата (Dermabond, Ethicon Inc.). Обе эти методики обычно эффективны для обеспечения водонепроницаемого закрытия.

При повышенном внутричерепном давлении, которое может быть следствием нарушения абсорбции ЦСЖ как вспомогательное средство может также применяться давящая повязка. При признаках инфекции или нарушения герметичности раны, пациента следует вернуть в операционную для ревизии раны. В редких случаях может понадобиться люмбальное дренирование.

Отологический и нейрохирургический доступы к внутреннему слуховому проходу через среднюю черепную ямку:
а – Транстемпоральный доступ через среднюю черепную ямку.
б, в – Транслабиринтный и ретросигмовидный доступы.

б) Ринорея цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Послеоперационная ринорея ЦСЖ является следствием просачивания спинномозговой жидкости через клетки сосцевидного отростка, достигая носоглотки через евстахиеву трубу. Консервативное лечение, заключающееся в постельном режиме редко эффективно. Если эта ситуация возникает в первые дни после операции, обычно рекомендуется установка люмбального дренажа на пять дней.

Люмбальное дренирование обычно соотносится со скоростью утечки ЦСЖ. Продукция цереброспинальной жидкости соответствует циркадным ритмам при средней скорости продукции 20 мл/ч. Проще всего установить дренаж закрепив его на уровне плеча пациента. При перемещениях трубка зажимается. При наличии люмбального дренажа, пациент, как правило, испытывает головную боль. Следует избегать чрезмерного дренирования ЦСЖ, в целях снижения возможного развития такого осложнения как субдуральная гематома. На это время, как правило, применяется давящая повязка.

Если после постановки люмбального дренажа ликворея сохраняется более пяти дней, то, как правило, для внутренней герметизации цереброспинальной жидкости необходима повторная операция.

Во время ревизии раны по поводу стойкой ликвореи выбор тактики хирургического доступа диктуется состоянием слуховой функции. Если слух сохранен, то процедура выполняется через сформированный ранее подход через мягкие ткани и фокусируется на герметизации каналов утечки ЦСЖ, с особым вниманием к изоляции всех воздушных клеток от полости черепа. Если при предыдущей операции использовался жировой трансплантат, то в рану устанавливается новый жировой трансплантат для купирования ликвореи. Если ликворея требует проведения реоперации, то люмбальный дренаж, как правило, оставляют на несколько дней.

Если слух был утрачен или был принесен в жертву при предыдущей операции, то повторного доступа в полость черепа можно избежать. Friedman et al. пропагандируют облитерацию евстахиевой трубы через эндоуральный подход. По коже наружного слухового прохода выполняется кольцевой разрез. Резецируется кожа глубоких отделов ушного канала и барабанная перепонка. Евстахиева труба обтурируется фасцией и/или мышцей, которыми также заполняются барабанная полость и глубокие отделы наружного слухового прохода. Затем кожа наружного слухового прохода выворачивается и зашивается.

в) Лечение посттравматической ринореи, отореи спинномозговой жидкости (СМЖ). В случаях тупой или проникающей травмы головы, которая приводит к истечению ликвора из уха, прежде всего стабилизируют состояние пациента. Лечение ликвореи может быть проведено параллельно с лечением других неврологических заболеваний. При этом постельный режим часто приводит к прекращению ликвореи как и в послеоперационных ситуациях. Связанное с переломами височных костей истечение СМЖ в большинстве случаев спонтанно прекращается в течение 5-7 дней.

Если ликворея продолжается более семи дней на фоне консервативного лечения, то вопрос о хирургическом вмешательстве может рассматриваться только после того как состояние пациента стабилизировалось.

г) Лечение спонтанной ликвореи. Спонтанная ликворея возникает из-за врожденной тонкости или дегисценций в крыше барабанной полости или из-за грануляций в паутинной оболочке. Как правило, ликворея возникает от случая к случаю, пока анатомический дефект не будет закрыт хирургическим путем. Закрытие может быть выполнено либо через среднюю черепную ямку, либо доступом через сосцевидный отросток. Восстановление таких дефектов крыши барабанной полости предполагает использование комбинации мягких тканей (фасции или надхрящницы) или более жестких тканей, таких как хрящ или кость.

Читать еще:  Индометацин мазь при остеохондрозе шейного отдела позвоночника

Транссосцевидный доступ может эффективно использоваться для подхода к дефектам в крыше, расположенным кзади от эпитимпанума. Доступ через среднюю ямку должен осуществляться для купирования больших (более 1,5 см в диаметре) дефектов или дефектов, располагающихся кпереди от эпитимпанума.

Наилучший способ справиться с ликвореей — это предотвратить ее возникновение. Сведение послеоперационной ликвореи к минимуму может оказывать существенное влияние на сокращение расходов на лечение при заболеваниях основания черепа. Это достигается путем использования определенных подходов, которые учитывают особенности тканей и перекрытие кожных и мышечных разрезов. Следует уделить внимание потенциальным путям истечения ликвора, клетки височной кости должны окклюзироваться воском, либо мягкими тканями.

При доступах, которые подразумевают ухудшение слуха, блокировка евстахиевой трубы и среднего уха фиброзной тканью снижает риск утечки. Учет множества этих факторов более эффективен, чем использование одного определенного технического приема. При несостоятельности консервативных методов следует выполнить повторную операцию. Профилактика и оперативное лечение ликвореи помогает предотвратить менингит, снизить частоту развития осложнений и летальность, а также сокращает сроки пребывания пациента в стационаре и ускоряет его возвращение в семью и на рабочее место.

Ликворея

Симптомы ликвореи

  • Истечение ликвора (цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге, напоминающей прозрачную маслянистую жидкость):
    • из носа, при этом человек может считать это носовой слизью. Ликвор вытекает преимущественно из одной половины носа, наиболее активно — при наклоне головы вперед;
    • из ушей, особенно при наклонах головы в стороны;
    • из дефектов костей черепа или позвоночника.
      Иногда происходит истечение ликвора, смешанного с кровью, когда ликворея является последствием черепно-мозговой травмы.
  • Тупая головная боль: связана со снижением ликворного давления в черепе.
  • Кашель: возникает при затекании ликвора в дыхательные пути (чаще всего во сне).

Формы

  • В зависимости от проявлений выделяют две формы ликвореи:
    • явную — ликвор (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге) выделяется из носа и ушей;
    • скрытую (носовую) — явление ликвореи скрыто, так как ликвор постоянно проглатывается и не может быть обнаружен.
  • В зависимости от места истечения ликвора выделяют следующие формы ликвореи:
    • назальную — ликвор истекает из носа (связана с повреждением костей черепа в области передней черепной ямки, чаще всего в решетчатой пазухе);
    • ушную — ликвор истекает из ушей (связана с переломом пирамиды височной кости);
    • раневую — ликвор истекает из послеоперационной раны;
    • спинальную — ликвор истекает из дефекта позвоночника (например, при травмах спины).
  • В зависимости от причины возникновения ликвореи выделяют две ее формы:
    • первичную ликворею — возникает сразу после травмы, операции;
    • вторичную ликворею — возникает через промежуток времени в результате образования свища (хода между пространством вокруг мозга и кожей).

Причины

  • Основная причина – нарушение целостности твердой мозговой оболочки в сочетании с переломом или повреждением костей черепа/позвоночника.

Может развиваться в следующих ситуациях:

  • черепно-мозговая травма (проникающая, особенно перелом основания черепа при автомобильных авариях, огнестрельные раны).
  • несостоятельные швы твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций;
  • повреждение костей решетчатой пазухи (находится глубоко в носу) при ЛОР-манипуляциях (промывание, дренирование);
  • грыжи спинного и головного мозга.

Врач невролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
    • как давно появились первые признаки истечения ликвора — цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге (постоянное подтекание прозрачной жидкости из носа, ушей);
    • какое событие непосредственно предшествовало появлению ликвореи (черепно-мозговая травма, операция на голове).
  • Неврологический осмотр: наличие дефектов черепа, позвоночника, истечение ликвора из ушей или носа, признаки перелома основания черепа (кровоизлияния на затылке, вокруг глаз).
  • Определение содержания глюкозы в истекающей жидкости: в ликворе глюкозы много, в носовой слизи мало (позволяет отличить ликворею от насморка).
  • Проба носового платка (масляного пятна): вытекающую жидкость вытирают носовым платком. Ликвор, в отличие от носовой слизи, оставляет масляные разводы на ткани платка, а при засыхании платок с ликвором остается мягким (тогда как носовая слизь засыхает и “ застывает”).
  • КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы и околоносовых пазух: позволяет послойно изучить строение головного мозга и определить наличие повреждений костей черепа.
  • Возможна также консультация травматолога, отоларинголога, нейрохирурга.

Лечение ликвореи

  • Нехирургические методы:
    • избегать натуживания живота, высмаркивания;
    • приподнятое положение головы (предотвращение истечения ликвора (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге));
    • мочегонные препараты (для уменьшения внутричерепного давления, что уменьшит вытекание ликвора);
    • люмбальные дренажи: выпускание ликвора из полостей мозга для уменьшения ликворного давления в черепе;
    • антибиотики (профилактика и лечение инфекции);
    • противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные).
  • Хирургические методы:
    • хирургическая обработка дефекта твердой мозговой оболочки и черепа, герметичное ушивание раны;
    • удаление кисты (полости с жидкостью) спинного или головного мозга, ушивание дефекта твердой мозговой оболочки.

Осложнения и последствия

  • Менингит: воспаление оболочек головного мозга из-за попадания инфекции в ликвор (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге).
  • Тяжелые головные боли из-за снижения ликворного давления в полости черепа.
Читать еще:  Можно ли греть суставы при артрозе

Профилактика ликвореи

  • Тщательный осмотр раны на голове и своевременное хирургическое лечение при черепно-мозговых травмах.
  • Тщательное ушивание дефекта твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

  • Авторы

А.С.Никифоров, Е.И.Гусев — Общая неврология, 2007 г.
M. B. Allen, R. H. Miller — Essentials of Neurosurgery, 1994 г.
Mark S. Greenberg — Handbook of Neurosurgery, 2005 г.

Что делать при ликвореей?

  • Выбрать подходящего врача невролог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Ликворея

Симптомы ликвореи

  • Истечение ликвора (цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге, напоминающей прозрачную маслянистую жидкость):
    • из носа, при этом человек может считать это носовой слизью. Ликвор вытекает преимущественно из одной половины носа, наиболее активно — при наклоне головы вперед;
    • из ушей, особенно при наклонах головы в стороны;
    • из дефектов костей черепа или позвоночника.
      Иногда происходит истечение ликвора, смешанного с кровью, когда ликворея является последствием черепно-мозговой травмы.
  • Тупая головная боль: связана со снижением ликворного давления в черепе.
  • Кашель: возникает при затекании ликвора в дыхательные пути (чаще всего во сне).

Формы

  • В зависимости от проявлений выделяют две формы ликвореи:
    • явную — ликвор (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге) выделяется из носа и ушей;
    • скрытую (носовую) — явление ликвореи скрыто, так как ликвор постоянно проглатывается и не может быть обнаружен.
  • В зависимости от места истечения ликвора выделяют следующие формы ликвореи:
    • назальную — ликвор истекает из носа (связана с повреждением костей черепа в области передней черепной ямки, чаще всего в решетчатой пазухе);
    • ушную — ликвор истекает из ушей (связана с переломом пирамиды височной кости);
    • раневую — ликвор истекает из послеоперационной раны;
    • спинальную — ликвор истекает из дефекта позвоночника (например, при травмах спины).
  • В зависимости от причины возникновения ликвореи выделяют две ее формы:
    • первичную ликворею — возникает сразу после травмы, операции;
    • вторичную ликворею — возникает через промежуток времени в результате образования свища (хода между пространством вокруг мозга и кожей).

Причины

  • Основная причина – нарушение целостности твердой мозговой оболочки в сочетании с переломом или повреждением костей черепа/позвоночника.

Может развиваться в следующих ситуациях:

  • черепно-мозговая травма (проникающая, особенно перелом основания черепа при автомобильных авариях, огнестрельные раны).
  • несостоятельные швы твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций;
  • повреждение костей решетчатой пазухи (находится глубоко в носу) при ЛОР-манипуляциях (промывание, дренирование);
  • грыжи спинного и головного мозга.

Врач невролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
    • как давно появились первые признаки истечения ликвора — цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге (постоянное подтекание прозрачной жидкости из носа, ушей);
    • какое событие непосредственно предшествовало появлению ликвореи (черепно-мозговая травма, операция на голове).
  • Неврологический осмотр: наличие дефектов черепа, позвоночника, истечение ликвора из ушей или носа, признаки перелома основания черепа (кровоизлияния на затылке, вокруг глаз).
  • Определение содержания глюкозы в истекающей жидкости: в ликворе глюкозы много, в носовой слизи мало (позволяет отличить ликворею от насморка).
  • Проба носового платка (масляного пятна): вытекающую жидкость вытирают носовым платком. Ликвор, в отличие от носовой слизи, оставляет масляные разводы на ткани платка, а при засыхании платок с ликвором остается мягким (тогда как носовая слизь засыхает и “ застывает”).
  • КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы и околоносовых пазух: позволяет послойно изучить строение головного мозга и определить наличие повреждений костей черепа.
  • Возможна также консультация травматолога, отоларинголога, нейрохирурга.

Лечение ликвореи

  • Нехирургические методы:
    • избегать натуживания живота, высмаркивания;
    • приподнятое положение головы (предотвращение истечения ликвора (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге));
    • мочегонные препараты (для уменьшения внутричерепного давления, что уменьшит вытекание ликвора);
    • люмбальные дренажи: выпускание ликвора из полостей мозга для уменьшения ликворного давления в черепе;
    • антибиотики (профилактика и лечение инфекции);
    • противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные).
  • Хирургические методы:
    • хирургическая обработка дефекта твердой мозговой оболочки и черепа, герметичное ушивание раны;
    • удаление кисты (полости с жидкостью) спинного или головного мозга, ушивание дефекта твердой мозговой оболочки.

Осложнения и последствия

  • Менингит: воспаление оболочек головного мозга из-за попадания инфекции в ликвор (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге).
  • Тяжелые головные боли из-за снижения ликворного давления в полости черепа.

Профилактика ликвореи

  • Тщательный осмотр раны на голове и своевременное хирургическое лечение при черепно-мозговых травмах.
  • Тщательное ушивание дефекта твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

  • Авторы

А.С.Никифоров, Е.И.Гусев — Общая неврология, 2007 г.
M. B. Allen, R. H. Miller — Essentials of Neurosurgery, 1994 г.
Mark S. Greenberg — Handbook of Neurosurgery, 2005 г.

Что делать при ликвореей?

  • Выбрать подходящего врача невролог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector