Травма позвоночника и спинного мозга

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Повреждения позвоночника и спинного мозга.

Открытые и закрытые повреждения позвоночника

Закрытая травма позвоночника и спинного мозга составляет не более 0,3% от общего количества всех травм. Выделяют три группы закрытых спинальных травм: повреждение позвоночника без повреждения содержимого позвоночного канала; повреждение позвоночника, спинного мозга и конского хвоста; повреждение только спинного мозга. Открытые повреждения позвоночника — повреждения, при которых нарушается целость кожи. Выделяют проникающие повреждения, при которых нарушается целость твердой мозговой оболочки и непроникающие (твердая мозговая оболочка не повреждена).

Повреждения спинного мозга

Клинические формы поражений спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление, гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга, над- и подоболочечные кровоизлияния, эпидуральные и подпаутинные кровоизлияния, травматические радикулиты). Учитывая патологоанатомические особенности травмы спинного мозга, следует иметь в виду возможность размозжения мозгового вещества с частичным нарушением анатомической целости спинного мозга, сдавлением спинного мозга и его корешков.

Характеристика клинических форм. Сотрясение спинного мозга. Сотрясение спинного мозга — обратимые функциональные изменения по типу запредельного торможения. Клинически сотрясение спинного мозга характеризуется обратимостью наступивших патологических изменений. Речь идет о преходящих парезах, параличах, преходящих расстройствах функций тазовых органов. Исчезновение патологических явлений, когда больной может считаться практически выздоровевшим (в этом клиническое отличие сотрясения от ушиба), происходит от нескольких минут и часов до 2–3 недель (в зависимости от тяжести сотрясения).

Ушиб спинного мозга. Ушиб спинного мозга представляет собой сочетание патоморфологических изменений (некроз, кровоизлияние) с функциональными изменениями. Сразу после травмы спинного мозга возникают параличи, парезы, протекающие с гипотонией мышц, арефлексией, расстройством чувствительности, нарушением функции тазовых органов. При тяжелом ушибе различная степень восстановления наступает к 3-й неделе, при значительных анатомических повреждениях — к 4–5 неделям.

Сдавление спинного мозга. Вследствие того, что спинной мозг находится в костном канале, к сдавлению его могут привести: закрытые и огнестрельные переломы позвоночника со смещением отломков дужками тел позвонков; грыжевое вытягивание межпозвоночных дисков; металлические инородные тела; эпидуральные гематомы.
При повреждении верхне-шейного отдела (I–IV шейные позвонки) развивается спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности, тазовые расстройства. При вовлечении в процесс стволовых отделов мозга развиваются бульбарные симптомы, расстройство дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушение глотания.
При повреждении нижне-шейного отдела (шейное утолщение, уровень V–VII шейных позвонков) развивается вялый паралич верхних конечностей и спастический — нижних; отмечается утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в верхних конечностях. Повреждение грудного отдела сопровождается нижней спастической параплегией, нижней параанестезией, тазовыми нарушениями.
При повреждении поясничного (уровень Х–ХII грудных и I поясничного позвонков) развивается вялый паралич нижних конечностей, тазовые расстройства. Рано появляется цистит и пролежни. Иногда развивается синдром острого живота. Повреждение конского хвоста сопровождается периферическим параличом нижних конечностей, утратой чувствительности на нижних конечностях и в области промежности, корешковыми болями в ногах, циститом, тазовыми нарушениями, пролежнями. Сохранность произвольных сокращений отдельных мышц ниже предполагаемого уровня повреждения спинного мозга исключает анатомический перерыв и указывает на частичное повреждение.

Неотложная помощь. Главное — иммобилизация позвоночника, которая должна предупредить смещение сломанных позвонков; не допустить сдавления спинного мозга или повторной его травматизации во время транспортировки; не допустить повреждения сосудов спинномозгового канала и образования вне- и внутриствольных гематом. Иммобилизацию позвоночника следует осуществлять в положении умеренного разгибания его.

При повреждениях шейного отдела на месте происшествия на шею накладывают массивную ватно-марлевую повязку, препятствующую наклонам головы в стороны и вперед. Лучше обеспечивает фиксацию картонно-ватный воротник Шанца. Весьма надежная фиксация шейных позвонков и головы осуществляется повязкой Башмакова с помощью двух лестничных шин Крамера, накладываемых во взаимно перпендикулярных плоскостях.

При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника больного укладывают на щит — любую жесткую поверхность. Щит покрывают одеялом. Если нет возможности создать непрогибающуюся поверхность или в области поясницы большая рана, пострадавшего укладывают на обычные мягкие носилки на живот. Под грудь и таз при этом подкладывают валики из соломы, сложенного одеяла, рюкзака.

При одновременном повреждении спинного мозга пострадавшего необходимо привязать к носилкам с целью предупреждения пассивных движений туловища во время транспортировки и дополнительного смещения поврежденных позвонков. Перекладывать таких пострадавших следует втроем: один удерживает голову, второй подводит руки под спину и поясницу, третий — под таз и коленные суставы. Поднимают больного все одновременно по команде, иначе возможно опасное сгибание позвоночника и дополнительная травма. Перед иммобилизацией внутримышечно вводят растворы анальгина 1%-ного — 1,0; при сильном болевом синдроме — раствор промедола 2%-ного — 1 мл или морфина 1%-ного — 1 мл, омпонона 2%-ного — 1 мл. При открытых травмах позвоночника осторожно обрабатывают рану растворами перекиси водорода, фурацилином, накладывают асептическую салфетку, которую хорошо фиксируют лейкопластырем. Пострадавшего госпитализируют в стационар с нейрохирургическим отделением.

Травма позвоночника и спинного мозга

Травмы головного и спинного мозга

Травма головного мозга (черепно-мозговая травма) представляет собой повреждение головного мозга с нарушением его функций. Выделяют две группы травм головного мозга — открытые и закрытые. При открытых черепно-мозговых травмах нарушается целостность кожных покровов и костей черепа. Закрытые черепно-мозговые травмы протекают в виде сотрясения, ушиба или сдавливания головного мозга.

Проявления травмы могут быть различными в зависимости от тяжести, и варьируют от легких (в виде незначительной головной боли, тошноты) до очень тяжелых — вплоть до длительной потери сознания и смерти.

В зависимости от тяжести симптомы могут быть разными и включают в себя:

• нарушения сознания (от загруженности до комы),
• менингеальные симптомы,
• общемозговые симптомы (головную боль, тошноту, рвоту),
• симптомы поражения черепно-мозговых нервов (двоение в глазах, нарушение движений глаз, слепоту, нарушения слуха, нарушения речи и глотания и др.),
• симптомы очаговых поражений (параличи, нарушения дыхания, нарушения координации, нарушения чувствительности, головокружение и др.),
• нарушения функций тазовых органов (недержание мочи и кала).

Наиболее тяжелыми черепно-мозговыми травмами являются гематомы и ушибы.

Ушиб головного мозга – это повреждение ткани. Они включают в себя отек, кровоизлияние. Внутримозговое кровоизлияние представляет собой кровоизлияние в ткань головного мозга. При скоплении крови в субарахноидальном пространстве говорят о субарахноидальном кровоизлиянии. При этом кровь как бы растекается тонким слоем по поверхности головного мозга.

Диагностика черепно-мозговых травм помимо осмотра травматолога и нейрохирурга включает в себя компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Лечение травм головного мозга

Даже при легкой травме головного мозга показано стационарное лечение (особенно в течение первых трех дней). Лечение заключается в устранении повышенного внутричерепного давления, профилактики отека головного мозга, устранении факторов давления на ткань, нормализации функционального состояния, купировании головной боли, головокружения. При обширных внутричерепных кровоизлияниях применяется хирургическое лечение.

Травма спинного мозга

Все повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на закрытые — без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей, и открытые — с нарушением их целостности. Тяжесть спинно-мозговой травмы зависит от уровня поражения: чем выше уровень, тем больше нарушений в двигательной сфере

По характеру закрытых повреждений позвоночника различают:

• ушибы;
• растяжения и разрывы связочного аппарата позвоночника;
• повреждения межпозвонковых дисков;
• подвывихи и вывихи;
• переломы (тел позвонков, заднего полукольца без повреждения тел, комбинированные переломы тел, дужек, суставных и поперечных отростков, изолированные переломы поперечных и остистых отростков);
• переломо-вывихи, при которых наряду со смещением в области перелома тела позвонка происходит истинное смещение суставных отростков;
• множественные повреждения.

В остром периоде травматического поражения спинного мозга развивается так называемый «спинальный шок». Стадия спинального шока длится от нескольких часов до месяца и характеризуется параличами конечностей, нарушением чувствительности ниже уровня поражения, нарушением функции тазовых органов (в частности — острой задержкой мочи, а затем — недержанием). Возможно присоединение тяжелых инфекционно-септических осложнений — бронхопневмонии, уросепсиса, пролежней и др. В случае благоприятного течения посттравматического периода в конечной стадии заболевания наблюдаются остаточные явления нарушений функций спинного мозга.

Диагностика травм спинного мозга

В настоящее время самым распространенным методом дополнительного обследования больных со спинномозговой травмой являются спондилография, компьютерная и особенно магнитно-резонансная томографии. В стационаре для исключения субарахноидального кровоизлияния используют люмбальную пункцию.

Лечение травм спинного мозга

Некоторые пациенты испытывают страх, когда им сообщают диагноз — травма спинного мозга. Лечение больных с этими заболеваниями, а именно, с сотрясением или ушибом при отсутствии компрессии возможно. Оно происходит консервативно и включает в себя помимо медикаментозной терапии лечебную гимнастику, массаж, тепловые и другие физиотерапевтические процедуры.

Лечение больных с вывихом или переломо-вывихом шейных позвонков и повреждением спинного мозга должно быть комплексным. В первые часы после травмы накладывают скелетное вытяжение с длительной иммобилизацией на 3-5 месяцев. При отсутствии вправления производится хирургическая репозиция.

В случаях диагностированной компрессии показано раннее (в первые 4-6 часов) хирургическое вмешательство, направленное на устранение сдавления, и проведение стабилизирующих операций.

Для получения подробной информации и записи на прием обращайтесь к нам по телефону контакт-центра: (495) 925-02-02 (круглосуточно).

Травма позвоночника и спинного мозга

Наиболее частая причина повреждения спинного мозга в промышленно развитых странах—автомобильные аварии. Возраст более половины жертв составляет 16-30 лет, причем наиболее часто повреждается шейный отдел спинного мозга. В то время как травмы на уровне грудных или поясничных сегментов становятся причиной параплегии (паралич нижних конечностей), травма шейного отдела спинного мозга влечет за собой тетраплегию (квадриплегию). При этом степень паралитического нарушения верхних конечностей зависит от количества пораженных шейных сегментов и уровня поражения.

а) Спинальный шок. В первые несколько дней после пересечения спинного мозга вследствие травмы наблюдают следующие симптомы:
• паралич: в конечностях отсутствуют активные движения и сухожильные рефлексы;
• анестезия (потеря всех видов чувствительности);
• паралич мочевого пузыря и прямой кишки.

Спинальный шок в настоящее время трактуют как состояние генерализованной гиперполяризации спинальных нейронов ниже уровня поражения, вероятно, из-за выхода большого количества тормозного медиатора глицина. Кроме того, у пациента развивается ортостатическая артериальная гипотензия при подъеме его из лежачего положения в результате нарушения барорецепторного рефлекса. При этом компенсация утраченного рефлекса может быть достигнута путем ношения бандажа-набрюшника.

Поперечные срезы спинного мозга на различных уровнях.

б) Восстановление функций спинного мозга. Через несколько дней или недель после травмы рефлекторные функции спинного мозга постепенно восстанавливаются, и появляются признаки болезни верхнего двигательного нейрона. Мышечный тонус становится чрезмерным (спастическим). Со стороны сухожильных рефлексов наблюдают гиперрефлексию. Симптом Бабинского может быть положительным с обеих сторон. Клонус стопы обычно можно наблюдать, когда пациента сажают на кресло-каталку (при контакте его ноги и подножки кресла).

При преобладании в нижних конечностях патологической спастичности мышц-разгибателей развивается разгибательная параплегия. При преобладании в нижних конечностях патологической спастичности мышц-сгибателей развивается сгибательная параплегия. При разгибательной параплегии может формироваться спинальное положение: как правило, оно происходит после неполного поражения спинного мозга или при поражении на низком уровне, и его формированию способствует соответствующее пассивное положение конечностей.

Сгибательная параплегия формируется в результате множественных повторяющихся сгибательных рефлексов на уровне голеностопного, коленного и тазобедренного суставов. Иррадиированные рефлексы могут быть вызваны любым раздражением кожи ног, если интернейроны, обеспечивающие сгибательный рефлекс, уже сенсибилизированы избыточной афферентной иннервацией от пролежня или инфицированного мочевого пузыря.

Состояние мочевого пузыря имеет большое значение из-за сопряженной опасности инфицирования и образования камней мочевого пузыря. В раннем периоде мочевой пузырь атоничен: для обеспечения его беспрепятственного дренирования необходима постановка стерильного катетера. В более позднем периоде мочевой пузырь может стать нейрогенным: при этом происходит его опорожнение каждые 4-6 ч через рефлекторную дугу с участием крестцового вегетативного центра в спинном мозге.

В исследованиях, проведенных на животных, было показано, что большая часть ущерба при травме спинного мозга вторична по отношению к местным изменениям концентрации электролитов и сосудистым изменениям (спазм артерий и венозный тромбоз). Незначительного улучшения можно добиться, предотвращая дальнейшее развитие данных процессов. Также проводят исследования другого метода лечения—имплантации эмбрионального серого вещества в место повреждения. В большинстве случаев данные трансплантаты приживаются и образуют местные синаптические связи, однако восстановления функций до настоящего времени не отмечено.

Значительный интерес вызвали наблюдения в нескольких реабилитационных центрах для пациентов после травмы спинного мозга и позвоночника: некоторые пациенты с полной перерезкой спинного мозга могут научиться активировать генераторы локомоторного паттерна в спинном мозге.

в) Резюме. Волокна корково-спинномозгового пути, регулирующего произвольные движения, начинаются от моторной, премоторной и дополнительной моторной зон коры больших полушарий головного мозга. Волокна этого пути, обеспечивающие чувствительную иннервацию во время движения, начинаются от коры теменной доли. Корково-спинномозговой проводящий путь включает корково-бульбарные волокна, регулирующие деятельность двигательных ядер черепных нервов.

Корково-спинномозговой проводящий путь регулирует ядра переднего рога спинного мозга, иннервирующие мышцы туловища и конечностей: 80 % этих волокон перекрещивается на уровне перекреста пирамид и соединяется с латеральным корково-спинномозговым путем, в то время как 10 % волокон располагается на своей стороне в вентральном/переднем корково-спинномозговом пути до пересечения на уровне более низких сегментов. 10 % волокон остается на своей стороне спинного мозга. Клетки-мишени корково-спинномозгового пути включают а- и у-мотонейроны, ингибирующие la-интернейроны и клетки Реншоу.

Клинически корково-спинномозговой путь представляет собой верхний мотонейрон. Его повреждение (например, гемиплегия после инсульта) характеризуется вначале вялыми параличами, позже—спастическими параличами, гиперрефлексией, клонусом, а также положительным симптомом Бабинского. Патология нижнего двигательного нейрона (в переднем роге серого вещества) характеризуется мышечной слабостью, истощением мышцы, подергиванием и потерей рефлексов, связанных с данным сегментом. Пересечение спинного мозга характеризуется начальной вялой параплегией/тетраплегией, сопровождающейся арефлексией, атонией мочевого пузыря и полной потерей чувствительности ниже уровня пересечения. На более поздних сроках пересечение спинного мозга характеризуется спастичностью, гиперрефлексией, подергиванием мышц, положительным симптомом Бабинского и нейрогенным мочевым пузырем.

Активацию ретикуло-спинномозговых путей регулирует премоторная кора. Пути, обеспечивающие локомоцию, начинаются в локомоторном центре среднего мозга и спускаются к генераторам паттернов в спинном мозге. Пути, обеспечивающие фиксацию осанки, начинаются в ядрах моста и продолговатого мозга и взаимодействуют с моторными нейронами через интернейроны.

Покрышечно-спинномозговой проводящий путь (перекрещивающийся) начинается от бугров четверохолмия и спускается к передним рогам серого вещества: его основная функция—обращение взора в сторону визуальных/звуковых/тактильных стимулов. Преддверно-спинномозговой (латеральный) проводящий путь (неперекрещивающийся) увеличивает антигравитационное сопротивление мышц на той стороне туловища, к которой наклонена голова. Шовно-спинномозговой проводящий путь спускается от ядра шва в продолговатом мозге к заднему ядру в пределах пучка Лиссауэра. Он выполняет модулирующую функцию для передачи чувствительных импульсов, особенно болевых.

Центральный симпатический проводящий путь от гипоталамуса/ствола головного мозга к латеральному рогу обеспечивает нормальное функционирование конечного звена барорецепторного рефлекса. Центральный парасимпатический проводящий путь регулирует опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки.

Спинной мозг кровоснабжается спинномозговыми ветвями позвоночных артерий, а также корешково-спинномозговыми артериями на сегментном уровне. Венозный отток осуществляется по сегментарным венам.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.11.2018

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы

• Раздел:Термины на К

• | E-mail |
• | Печать

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы. Все повреждения позвоночника, спинного мозга и конского хвоста в остром периоде травмы делят на закрытые и открытые, характеризующиеся нарушением целости кожных покровов на уровне повреждения, что создает опасность инфицирования позвоночника и содержимого позвоночного канала.

Закрытые повреждения по характеру травмы позвоночника подразделяют на:

1. повреждения связочного аппарата (растяжение, разрыв связок без костных повреждений);
2. перелом тела позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый);
3. перелом заднего полукольца позвонков (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков);
4. переломо-вывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся смещением их в той или иной плоскости — сагиттальной, фронтальной или под углом и деформацией позвоночного канала;
5. множественные повреждения, сочетающиеся друг с другом (связочного аппарата, тел, дужек, отростков позвонков, дисков и др.).

Все закрытые повреждения позвоночника могут быть стабильными и нестабильными, при которых нарушается целость межпозвонковых суставов, дисков, связок, в результате чего может возникать смещение позвонков по отношению друг к другу.

По уровню травмы спинного мозга и конского хвоста следует различать повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.

Все закрытые травмы спинного мозга по аналогии с закрытой травмой головного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга.

Характеризуется функциональными, обратимыми изменениями, которые после лечения полностью или почти полностью исчезают в течение первых 5-7 сут. Клинически сотрясение спинного мозга может проявляться сегментарными нарушениями в виде слабости каких-либо мышечных групп, снижения рефлексов и расстройств чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов спинного мозга. Иногда к сегментарным нарушениям могут присоединяться легкие проводниковые в виде преходящих задержек мочи, снижения мышечной силы в дистальных от уровня повреждения спинного мозга мышечных группах, проводниковых нарушений чувствительности в виде гипестезии и др., т. е. сотрясение может проявляться частичным нарушением проводимости спинного мозга. Синдрома полного нарушения проводимости при сотрясении не наблюдается.

Ушиб спинного мозга.

Характеризуется возникновением в нем наряду с обратимыми, функциональными также необратимых морфологических изменений в виде контузионных очагов или очагов размягчения, которые могут быть как первичными в месте приложения травмирующей силы, так и вторичными вследствие расстройств крово- и ликворообращения и которые приводят или к частичному повреждению, или к морфологическому перерыву спинного мозга, что клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга.

Сдавление спинного мозга.

Может быть обусловлено костными отломками позвонков, обрывками связок и дисков, внутрипозвоночной гематомой, отеком-набуханием и сочетанием перечисленных причин. По локализации сдавление спинного мозга может быть заднее, обусловленное сломанной дужкой позвонка или разорванной желтой связкой, переднее — телом сломанного или вывихнутого позвонка, а также выпавшим межпозвонковым диском, и внутреннее — внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения с отеком-набуханием спинного мозга. Указанные виды сдавления спинного мозга могут сочетаться друг с другом. Сдавление спинного мозга сопровождается возникновением очагов некроза в спинном мозге, клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости. Лечение больных с сдавлением спинного мозга — хирургическое. Объем оперативного вмешательства зависит от уровня и характера сдавления.

Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга.

Как и закрытые, различаются по уровню травмы спинного мозга: повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.

По виду ранящего оружия все открытые повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяют на неогнестрельные и огнестрельные. Последние по отношению раневого канала к позвоночнику и позвоночному каналу делят на пять типов:

1. сквозное ранение (раневой канал пересекает позвоночный канал);
2. слепое ранение (раневой канал слепо заканчивается в позвоночном канале, в котором находится металлическое инородное тело);
3. касательное ранение (раневой канал проходит по касательной к одной из стенок позвоночного канала, разрушая их, но не проникая вглубь него);
4. непроникающее ранение (раневой канал проходит через костные структуры позвонка, не повреждая при этом стенок позвоночного канала);
5. паравертебральное ранение (раневой канал проходит рядом с позвоночником, не повреждая костной ткани позвонка).

Все открытые повреждения позвоночника и спинного мозга группируют на непроникающие и проникающие по признаку целости или повреждения твердой мозговой оболочки, являющейся анатомическим и биологическим барьером, в значительной степени препятствующим проникновению инфекции в подоболочечные пространства, вещество мозга и развитию инфекционных осложнений со стороны ЦНС. Проникающие ранения спинного мозга устанавливают по наличию ликвореи или во время оперативного вмешательства.

Все открытые позвоночно-спинномозговые травмы (неогнестрельные и огнестрельные, проникающие и непроникающие) могут приводить к частичному повреждению спинного мозга с незначительным или грубым нарушением его целости (степень которого определяют в более поздние сроки) или морфологическому (анатомическому или аксональному) перерыву спинного мозга. Их дифференциация в остром периоде при наличии клинического синдрома полного нарушения проводимости практически не представляется возможной, поэтому, как и при закрытой травме, правильнее говорить о синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга, свидетельствующем о частичном повреждении его, или о полном нарушении проводимости, которое может сопровождать в остром периоде как частичное повреждение, так и морфологический перерыв спинного мозга.

Закрытая и открытая позвоночно-спинномозговая травма может быть сочетанной, т. е. сопровождаться повреждением органов грудной клетки, брюшной полости, переломом костей конечностей и др., а также комбинированной, когда наряду с механическим повреждением позвоночника, спинного мозга и конского хвоста имеет место радиационное, термическое или химическое поражение.

Объем хирургической помощи при открытой позвоночно-спинномозговой травме определяется характером и уровнем повреждения.